Cominciare con il piede giusto

DeFife J. A. e Hilsenroth M. J. (2011). Starting Off on the Right Foot: Common Factor Elements in Early Psychotherapy Process. Journal of Psychotherapy Integration, 21(2), 172–191.

Recensione a cura di Florinda Barbuto e Alessia D'Acunti.

 

Secondo Jared DeFife della Emory University e Mark J. Hilsenroth, della Adelphi University, una psicoterapia efficace poggia su una solida base di sviluppo, che va curata già dal primo contatto con il cliente.

I due autori (2011) hanno recentemente pubblicato una rassegna in proposito. La rassegna, centrata sui momenti iniziali del processo terapeutico, indaga l'influenza dei fattori comuni, cioè degli elementi terapeutici non specifici dei modelli teorici, sugli effetti del trattamento. 

L'approccio dei fattori comuni si concentra sugli aspetti simili tra i diversi orientamenti e le varie scuole di psicoterapia, partendo dalla constatazione che non ci sono delle differenze significative tra i risultati ottenuti dai diversi tipi di intervento di psicoterapia e mirando quindi ad una integrazione delle tecniche.

DeFife e Hilsenroth hanno identificato tre principi terapeutici comuni:aspettative positive sul trattamento, chiarezza dei ruoli e obiettivi collaborativi. Il loro fine è quello di sviluppare tecniche utili alla pratica clinica basandosi sulle evidenze scientifiche.

Le aspettative del cliente

Le aspettative del cliente rappresentano uno dei principali fattori comuni della psicoterapia (Eig e Weinberger, 1999) e sembrano influenzarne i risultati stessi, condizionando il cambiamento terapeutico nei diversi approcci psicoterapeutici.

Le aspettative del cliente sembrano condizionare il lavoro clinico già prima che questo abbia inizio:

  • molti potenziali clienti sembrano dissuasi dal contattare gli psicoterapeuti perché non si aspettano di ricevere aiuto (Snyder et al., 1972); 
  • le aspettative negative possono influenzare la scelta del cliente nell'intraprendere un trattamento dopo il primo colloquio (Heilbrun, 1970) e sembrano avere un impatto negativo efficacia terapeutica (Kraus et al, 1969); 
  • sembra esserci una riduzione dei sintomi nei clienti ancor prima del primo appuntamento con lo psicoterapeuta (ad es. Shapiro et al., 1980);
  • il grado di miglioramento dei sintomi sembra essere significativamente correlato alle aspettative di trattamento positivo (ad es. Friedman, 1963). 

Vista l’importanza che esse rivestono, molti psicoterapeuti trovano utile, all'inizio del trattamento, esplorare le aspettative del cliente circa la psicoterapia ed i suoi risultati (Van Audenhove e Vertommen, 2000).

Affinché cliente e psicoterapeuta possano sviluppare una logica collaborativa e dare senso ai sintomi del paziente, i primi incontri, dunque, dovrebbero prevedere domande come "Che cosa ti ha spinto a richiedere il mio aiuto?", "Cosa c'è di significativo nella tua vita in questo momento?", "Quali sfide hai dovuto affrontare di recente?". Una volta che i sintomi sono stati individuati, psicoterapeuta e paziente lavorano insieme per svilupparne una comprensione plausibile, che può dipendere dall'orientamento del clinico e dal sistema di riferimento del cliente. Secondo DeFife e Hilsenroth, gli psicoterapeuti possono aiutare a placare le ansie dei clientinormalizzando le loro preoccupazioni e riconducendole entro i limiti dell'esperienza umana, esprimendo fiducia nel trattamento ed evidenziando il loro impegno per lo sviluppo della relazioneterapeutica.

Prepararsi al ruolo di cliente

In base alla rassegna di DeFife e Hilsenroth, sembra che l'informazione precoce e la discussione delle modalità del trattamento, di ciò che i clienti si possono aspettare e di come possono partecipare attivamente all'intervento, possa produrre effetti positivi sul processo terapeutico.

La "preparazione" al ruolo di cliente produce migliori risultati (Orlinsky et al., 1994). Ciò può essere fatto, ad esempio:

  • fornendo materiale informativo sul trattamento;
  • discutendo di ciò che i pazienti sono chiamati a portare all'interno della relazione terapeutica;
  • sottolineando al paziente che il trattamento non è mai una semplice soluzione ad ogni problema ed alcune difficoltà sono una parte naturale del processo;
  • informando i pazienti su ciò che lo psicoterapeuta non farà per loro, su quali tecniche sono tipiche del suo approccio e di come sono ritenute capaci di promuovere il cambiamento terapeutico. 

Stabilire obiettivi collaborativi

Gli obiettivi terapeutici vanno concordati con il cliente durante le prime fasi del processo. Secondo DeFife e Hilsenroth questo momento dell'intervento è uno degli elementi essenziali del cambiamento ed influenza la sensazione soggettiva di benessere e la qualità delle sedute. 

In questo modo è possibile:

  • identificare gli obiettivi del trattamento,
  • sviluppare dei piani terapeutici per raggiungerli,
  • monitorare i progressi attraverso misure formali (come test o rilevamenti dei criteri diagnostici) o attraverso le osservazioni di paziente e terapeuta.

Conclusioni

Starting off on the right foot (cominciare con il piede giusto), secondo DeFife e Hilsenroth, è alla base della costruzione di una relazione terapeutica piena e collaborativa in grado di promuoverecambiamenti significativi e duraturi. 

Non esiste un approccio precostituito che possa calzare perfettamente ad ogni cliente, per questo nessuna tecnica specifica risponderà mai pienamente alle esigenze individuali di ognuno. 

Allo stesso tempo, nei momenti cruciali delle prime fasi del processo di intervento, gli psicoterapeuti possono trascendere i limiti dei propri modelli di trattamento coinvolgendo il paziente e sollecitando la sua aspettativa di trattamento, preparandolo a svolgere un ruolo attivo e costruendo con lui degli obiettivi terapeutici collaborativi. 

Le indicazioni cliniche analizzate dai due autori suggeriscono che una fase iniziale di "ri-moralizzazione" si verifica quando i pazienti si sentono ascoltati e compresi in un ambiente in cui sono incoraggiati a discutere le loro attuali preoccupazioni e loro priorità nella vita. 

Insieme, il paziente e lo psicoterapeuta iniziano ad ipotizzare unavisione del mondo plausibile, in cui i sintomi possono spesso essere identificati come tentativi di invalidare la risoluzione dei problemi e normalizzati attraverso i loro punti in comune con i problemi delle altre persone. 

I pazienti sono poi preparati sulle modalità, le possibilità ed i limiti dell'intervento e concordano con lo psicoterapeuta gli obiettivi del trattamento, che devono essere periodicamente rivalutato in base ai progressi e all'emergere di nuove esigenze. 
Come fanno notare i due autori, tale approccio non è destinato a soppiantare gli specifici modelli tecnici per favorire il cambiamento terapeutico. Gli effetti dei trattamenti specifici contribuiranno significativamente ai risultati, soprattutto all'aumentare della gravità della diagnosi (Stevens et al., 2000). Tuttavia, promuovendo aspettative positive, preparando il paziente al suo ruolo e stabilendo con lui degli obiettivi si potrà aumentare l'efficacia del trattamento così come suggerito dalla ricerca scientifica in psicoterapia.

Bibliografia

Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Penguin.

Frank, J. D. (1973). Persuasion and healing. Baltimore: Johns Hopkins University Press. (Original work published 1961).

Frank, J. D. (1982). Therapeutic components shared by all psychotherapies. In J. H. Harvey & M. M. Parks (Eds.),Psychotherapy research and behavior change. Master lecture series (Vol. 1., pp. 9–37). Washington, DC: American Psychological Association.

Friedman, H. J. (1963). Patient expectancy and symptom reduction.Archives of General Psychiatry, 8, 61–67.

Heilbrun, A. (1970). Towards a resolution of the dependency-premature termination paradox for females in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 34, 382–386.

Howard, K. I., Moras, K., Brill, P. L., Martinovich, Z., & Lutz, W. (1996). Evaluation of psychotherapy: Efficacy, effectiveness, and patient progress. American Psychologist, 51, 1059–1064.

Kraus, M., Fitzsimmons, M., & Wolf, N. (1969). Focusing on the clients’ expectation of treatment. Psychological Reports, 24, 973–974.

Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportiveexpressive (SE) treatment. New York: Basic Books.

Luborsky, L. (1996). The symptom-context method: Symptoms as opportunities for psychotherapy. Washington, DC: APA Books.

Orlinsky, D. E., Grawe, K., & Parks, B. K. (1994). Process and outcome in psychotherapy - noch einmal. In A. Bergin & S. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed, pp. 270–376). New York: Wiley.

Shapiro, A. K., Struening, E., & Shapiro, E. (1980). The reliability and validity of a placebo test. Journal of Psychiatric Research, 15, 253–290.

Snyder, J., Hill, C., & Derksen, T. (1972). Why some students do not use university facilities. Journal of Counseling Psychology, 19, 283–268.

Stevens, S., Hynan, M., & Allen, M. (2000). A meta-analysis of common factor and specific treatment effects across the outcome domains of the phase model of psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 7, 273–290.

Van Audenhove, C., & Vertommen, H. (2000). A negotiation approach to intake and treatment choice. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 287–299.

Pubblicato il 12/07/2011 alle ore 10:31

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