Integrazione, norma o eccezione?

Thoma N. C. & Cecero J. J. (2009). Is integrative use of techniques in psychotherapy the exception or the rule? Results of a national survey of doctoral-level practitioners, Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 46(4), 405-417.

Recensione a cura di Alessia D'Acunti e Florinda Barbuto.

 

Thoma e Cecero hanno indagato l'uso che i clinici fanno delle tecniche esterne al loro orientamento e ne hanno identificato un nucleo comune ai maggiori approcci.

La ricerca in psicoterapia

Nel 1997, Goldfried, Castonguay ed altri, hanno trovato molte differenze significative tra l'approccio cognitivo comportamentale e quello psicodinamico. Il primo sembrava enfatizzare "l'azione", mentre il secondo sembrava prediligere "gli insight". Gli autori avevano utilizzato una tecnica di studio randomizzato controllato (RCT, randomized controlled trial), in cui i soggetti di un campione erano assegnati a caso ad un tipo di trattamento relativamente standardizzato (ad esempio c'è un numero di sedute predefinito).

Nel 1998, invece, Goldfried, Raue e Castonguay, non hanno trovato molte differenze significative tra i due approcci, dopo aver utilizzando una tecnica di ricerca in cui venivano analizzate e codificate delle sedute terapeutiche "ad alto impatto".

Seligman (1995) ha sottolineato che la realtà della pratica clinica differisce dalla psicoterapia "testata" negli RCT. Ad esempio spesso non si definisce da principio una durata, ma ci si adatta alle necessità del paziente. Se una tecnica non è efficace, se ne provano altre. Il terapeuta non viene assegnato a caso, nella vita reale, ma è scelto dal cliente. Queste ed altre differenze possono influenzare il risultato delle ricerche randomizzate controllate in psicoterapia, spingendoci a formulare nuovi metodi di studio.

L'apprendimento continuo in psicoterapia

Westen ed altri (2004) hanno definito l'esperienza clinica di un terapeuta come una forma apprendimento continuo, in cui le esperienze coi pazienti migliorano le competenze cliniche. Probabilmente gli psicoterapeuti modificano la loro pratica in base a ciò che apprendono dai propri pazienti, orientandosi con flessibilità ai bisogno dei propri clienti. Per questo motivo Thoma e Cecero hanno trovato interessante indagare l'uso delle tecniche che escono dalla formazione originaria dei clinici.

Il loro studio ha cercato di capire:

• se i terapeuti ad "orientamento puro" si rivolgono a tecniche esterne al loro approccio;
• se esiste un nucleo di tecniche a cui fanno riferimento i tutti i terapeuti dei diversi approcci.

La ricerca

La raccolta dei dati è avvenuta utilizzando dei questionari, che sono stati inviati a 1500 clinici dell'APA. In totale i questionari utilizzabili ai fini della ricerca sono stati 209. Dai dati è emerso che il 59% dei rispondenti era di sesso femminile. Il campione era composto per lo più da soggetti di mezza età con un considerevole numero di anni di esperienza clinica.

Ai partecipanti è stato chiesto di indicare il proprio orientamento teorico e le tecniche terapeutiche utilizzate.

Risultati

Gli orientamenti teorici indicati dai soggetti sono stati raggruppati in sei grandi aree:

• Approccio cognitivo-comportamentale (composto da terapeuti di orientamento cognitivista, comportamentista e cognitivo-comportamentale): 37,8% del campione.
• Approccio umanistico (composto da terapeuti di orientamento umanista, centrato sul cliente, esistenzialista, gestaltico e costruttivista): 6,7% del campione.
• Approccio psicodinamico (composto da psicanalisti e terapeuti ad orientamento psicodinamico ed interpersonale): 26,3% del campione.
• Approccio eclettico (composto da terapeuti di orientamento integrato ed eclettico): 26,3% del campione.
• Approccio sistemico: 2,9% del campione.
• Altro: 1% del campione.

Per ragioni di numerosità del campione, solo i primi quattro approcci sono stati utilizzati per le analisi.

I risultati di Thoma e Cecero hanno evidenziato la volontà dei terapeuti di acquisire delle tecniche esterne al proprio orientamento originario. Tutti i terapeuti, di tutti gli orientamenti, hanno indicato di utilizzare tecniche provenienti da altri approcci.

Tecniche trasversali ai diversi approcci

Thoma e Cecero hanno individuato un nucleo di tecniche sostenuto positivamente da tutti i quattro gruppi di terapeuti presi in considerazione, tra cui:

1. L'empatia. Tecnica tipica della terapia centrata sul cliente, è stata quella più indicata dai terapeuti di tutti gli orientamenti.
2. L'accettazione positiva incondizionata. Anche la seconda tecnica è stata formulata da Rogers all'interno della cornice teorica dell'approccio centrato sulla persona.
3. Affrontare le credenze distorte o disfunzionali. Tecnica cognitiva che è stata indicata con forza da tutti i terapeuti, ad esclusione degli umanisti, che hanno dimostrato meno entusiasmo.
4. Congruenza del terapeuta. Tecnica rogersiana che prevede la genuinità del clinico all'interno della relazione terapeutica.
5. Riflessione dei sentimenti. Altra tecnica umanistica condivisa dai terapeuti dei quattro orientamenti, con meno entusiasmo da parte dei cognitivo-comportamentali.
6. Pianificazione di comportamenti alternativi. È la tecnica comportamentale risultata "più popolare".
7. L'elaborazione e l'utilizzo degli insight. Sono le tecniche più diffuse dell'approccio psicodinamico.
8. Insegnare al cliente a notare come i pensieri e le credenze causano differenti risposte emotive. È un'altra tecnica cognitiva sostenuta soprattutto dai cognitivo-comportamentali e dagli eclettici.
9. Porre attenzione alla consapevolezza nel qui ed ora. È la tecnica gestaltica più condivisa, messa in evidenza soprattutto dagli umanisti.
10. Il facilitare la scoperta di significati e scopi. È la tecnica esistenzialista più utilizzata.
11. L'esplorazione delle esperienze della prima infanzia. Tecnica dinamica indicata dagli psicoterapeuti di ogni gruppo.
12. La riformulazione positiva per aiutare il cliente a modificare la propria narrazione. È la tecnica costruttivista più diffusa.
13. Incoraggiare il cliente ad esaminare il proprio ruolo in un sistema familiare disfunzionale. È l'unica tecnica sistemica indicata dai terapeuti di ogni orientamento.

L'integrazione in psicoterapia

Secondo Thoma e Cecero, l'esistenza di tecniche indicate come rilevanti ed in uso dai terapeuti dei quattro maggiori orientamenti, potrebbe essere letta come la manifestazione di due tipi di integrazione in psicoterapia:

• l'integrazione dei fattori comuni;
• l'integrazione assimilativa.

Fattori comuni

I fattori comuni della psicoterapia sono i denominatori comuni ai diversi approcci terapeutici in grado di generare cambiamento. I fattori presi in considerazione da Thoma e Cecero sono la catarsi, l'acquisizione di nuovi comportamenti, la consapevolezza, l'apprendimento emotivo ed interpersonale, il confronto con la realtà (Grencavage e Norcross, 1990). Molte delle tecniche individuate dalla ricerca dei due autori hanno a che vedere con questi fattori.

Ogni orientamento teorico privilegia uno o pochi processi di cambiamento, mentre i terapeuti, riferendosi a tecniche di altri approcci, sembrano orientarsi verso processi multipli di cambiamento. Un esempio saliente è l'attenzione posta dai terapeuti cognitivo-comportamentali alle condizioni necessarie per il cambiamento formulate da Rogers (empatia, accettazione positiva incondizionata e congruenza). Le condizioni relazionali, in passato, non erano considerate fondamentali per la riuscita della terapia (Gilbert e Leahy, 2007), mentre ora sembrano parte del background teorico degli psicoterapeuti di questo orientamento.

Integrazione assimilativa

Le tecniche individuate da Thoma e Cecero potrebbero suggerire un secondo tipo di integrazione, quello dell'integrazione assimilativa (Messer, 1992). In questo senso le tecniche esterne al proprio orientamento potrebbero essere utilizzate per adattarsi agli specifici bisogni di un cliente.

Nell'integrazione dei fattori comuni l'accento sarebbe posto sull'uso di processi compatibili di cambiamento, mentre nell'integrazione assimilativa ci sarebbe uno slittamento da un tipo di processo di cambiamento ad un altro a seconda dei bisogni del paziente.

Nella pratica clinica la differenza tra l'integrazione dei fattori comuni e l'integrazione assimilativa potrebbe non essere facilmente distinguibile, in ogni caso andrebbero condotti ulteriori studi al riguardo.

Conclusioni

Malgrado i suoi limiti, dovuti ad un campione limitato e all'uso di un questionario self-report come strumento di raccolta dei dati, questo studio sostiene la presenza di tendenze integrative anche negli "orientamenti puri" della psicoterapia. A quanto pare l'integrazione non è l'eccezione, né la caratteristica esclusiva degli approcci eclettici, ma la regola.

Bibliografia

Gilbert, P., & Leahy, R. L. (Eds.). (2007). The therapeutic relationship in the cognitive behavioral psychotherapies. New York: Routledge/Taylor & Francis.

Goldfried, M., Castonguay, L., Hayes, A., Drozd, J., & Shapiro, D. (1997). A comparative analysis of the therapeutic focus in cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal sessions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 740–748.

Goldfried, M., Raue, P., & Castonguay, L. (1998). The therapeutic focus in significant sessions of master therapists: A comparison of cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 803–810.

Grencavage, L. M., & Norcross, J. C. (1990). Where are the commonalities among the therapeutic common factors? Professional Psychology: Research and Practice, 21, 372–378.

Messer, S. B. (1992). A critical examination of belief structures in integrative and eclectic psychotherapy. In J. C. Norcross & M. R. Godfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 130–165). New York: Basic Books.

Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130, 631–663.

Pubblicato il 19/01/2010 alle ore 13:46